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Formularios del Paciente

Step 1 of 7

14%
  • Formulario de Información del Paciente

    Agradecemos su cooperación para completar este formulario.

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  • Información de Seguro

    Por favor, presente su tarjeta de seguro a la recepcionista.

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  • Seguro secundario (si aplicable)

  • En caso de emergencia

  • La información anterior es verdadero a lo mejor de mi conocimiento. Autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente al médico. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo, (ver el acuerdo financiero). También autorizo a la compañía de OKC Kids Urology y / o la compañía de seguros para divulgar cualquier información requerida para procesar mis reclamos. También he leido el Aviso de la HIPPA de las Prácticas de Privacidad.
  • MM slash DD slash YYYY
  • Formulario de Historial del Paciente

    Nota: Este es un registro confidencial y se mantendrá en el consultorio de su médico. La información contenida aquí no será dada a nadie sin su autorización para hacerlo.

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  • ¿Cuál es la razón principal de su visita de hoy?
  • Pasada familia médica e historia social

  • Historial del Embarazo de la Madre del Paciente:

  • (Por ejemplo: diabetes, insuficiencia renal, diálisis, trasplante de riñón, etc.)
  • Historia Social

  • Revisión de Sistemas

    ¿El paciente ahora o ha tenido algún problema reciente relacionado con los siguientes sistemas?

  • Aviso de Prácticas de Privacidad

    Al firmar a continuación, reconozco que se me ha proporcionado una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad y se me ha informado de cómo la información de salud sobre mí puede ser utilizada y divulgada por los hospitales y las instalaciones enumeradas al principio de este aviso, y cómo puedo obtener acceso y controlar esta información.

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  • También he leido el Aviso de la HIPAA de las Prácticas de Privacidad.
  • Acuerdo Financiero

    Nos comprometemos a brindarle la mejor atención posible y nos complace analizar nuestros honorarios profesionales con usted en cualquier momento. Su clara comprensión de nuestro Acuerdo Financiero es importante para nuestra relación profesional. Pregunte si tiene alguna pregunta sobre nuestras tarifas, política financiera o su responsabilidad financiera.

    LOS PACIENTES DEBEN LLENAR LOS FORMULARIOS DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE ANTES DE CONSULTAR AL MÉDICO. SOLICITAREMOS FOTOCOPIAR SU(S) TARJETA(S) DE SEGURO PARA SU ARCHIVO.

    • CO-PAGOS – Por ley, DEBEMOS cobrar su copago de seguro designado. Este pago se espera en el momento del servicio. Por favor, esté preparado para pagar el copago en cada visita.
    • PLANES FUERA DE LA RED – Si no "participamos" con su plan y ya que se espera el pago en el momento del servicio, se deben hacer arreglos previos con nuestro personal financiero sobre coseguros, deducibles y servicios no cubiertos. Le enviaremos una factura de cortesía a su seguro en su nombre.

    Autorización de seguro privado para la asignación de beneficios/liberación de información: Yo, el abajo firmante, autorizo el pago de beneficios médicos a OKC Kids Urology, PLLC por cualquier servicio proporcionado. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cantidad no cubierta por mi contrato. También autorizo a cualquier asistente médico de mi información médica a divulgar información a mi compañía de seguros (o a su agente) información sobre la atención médica, consejos, tratamientos o suministros que me proporcionen. Esta información se utilizará con el propósito de evaluar y administrar reclamos de beneficios.

    • PACIENTES DE AUTO PAGO – El pago se espera en el momento del servicio a menos que se hayan hecho otros arreglos financieros antes de su visita.
    • CHEQUES DEVUELTOS – Entiendo que hay un cargo de $25.00 por cheques devueltos.
    • CANCELACIONES – Acepto el derecho de la clínica de cobrar una tarifa de $35.00 por citas canceladas con menos de un aviso de 24 horas o si el paciente no se presenta a la cita (no se presenta).
    • MEDICARE – Presentaremos reclamos a Medicare. El paciente será responsable del deducible y del coseguro del 20%, que se puede facturar a un seguro secundario si usted tiene uno.

    Firma de por vida de Medicare en el archivo: Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice en mi nombre a OKC Kids Urology, PLLC por cualquier servicio que me proporcione. Autorizo a cualquier asistente médico de información sobre mí a divulgar al CMS (y a sus agentes) cualquier información para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados. Esta información se utilizará con el propósito de evaluar y administrar reclamos de beneficios.

    PADRES DIVORCIADOS/SEPARADOS DE PACIENTES MENORES – El garante es responsable del pago de los servicios prestados. OKC Kids Urology, PLLC no puede estar involucrado con disputas de separación o divorcio. Usted es responsable del pago oportuno de su cuenta. Nuestro personal financiero trabajará con usted y su seguro para evitar enviar cualquier cuenta a una agencia externa para cobrar el pago. Nos reservamos el derecho de enviar cuentas morosas a una agencia de cobro externa.

    Aceptamos EFECTIVO, CHEQUES, MASTERCARD o VISA. GRACIAS por tomarse el tiempo para revisar nuestras políticas. Por favor, siéntase libre de hacer cualquier pregunta o compartir cualquier inquietud con nosotros.

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  • El paciente / padre / tutor acepta la información anterior.

    También he leido el Aviso de la HIPPA de las Prácticas de Privacidad.
  • Formulario de Consentimiento por Correo Electrónico

    Yo,

  • , por la presente consiente en tener a mi médico,

  • , comunicarse conmigo o con los miembros del personal clínico, cuando sea apropiado a otros médicos, profesionales de enfermería y médicos por correo electrónico con respecto a la condición de mi atención médica y tratamiento: [resultados de pruebas, recetas, citas, facturación, etc.]. Entiendo que el correo electrónico no es un método confidencial de comunicación. También entiendo que existe el riesgo de comunicaciones por correo electrónico entre mi médico y yo, miembros del personal de la oficina de mi médico o entre mi médico y otros médicos, profesionales de enfermería y farmacéuticos con respecto a mi atención médica y tratamiento pueden ser interceptados por terceros o transmitidos a terceros no deseados. Entiendo que cualquier comunicación por correo electrónico entre mi médico y yo, los miembros de su personal de oficina o entre mi médico y otros médicos, profesionales de enfermería o farmacéuticos con respecto a mi atención médica y tratamiento se imprimirá y se hará parte de mi historial médico. Entiendo que en cualquier situación urgente o emergente debo llamar a mi proveedor y/ o ir a la Sala de Emergencias y no confiar en el correo electrónico.

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  • También he leido el Aviso de la HIPPA de las Prácticas de Privacidad.
  • Formulario de Historial de Salud Familiar

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  • Alergias del Paciente

  • Aviso de la HIPAA de las Prácticas de Privacidad

    ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION DE SALUD SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA, Y COMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION.POR FAVOR, REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.ESTE FORMULARIO NO CONSTITUYE ASESORAMIENTO LEGAL, Y CUBRE SOLAMENTE LA LEY FEDERAL, NO ESTATAL.

    Las leyes estatales y federales nos exigen que mantengamos la privacidad de su información y que le informemos sobre nuestras prácticas de privacidad proporcionándole este Aviso. Debemos seguir las prácticas de privacidad como se describe a continuación. Este Aviso entrará en vigor el 1 de enero de 2017 y permanecerá en vigor hasta que sea modificado por nosotros.

    Es nuestro derecho cambiar nuestras prácticas de privacidad siempre que la ley permita los cambios. Antes de realizar un cambio significativo, este Aviso se modificará para reflejar los cambios, y haremos que el nuevo Aviso esté disponible a petición. Nos reservamos el derecho de realizar cualquier cambio en nuestras prácticas de privacidad, y los nuevos términos de nuestro Aviso efectivos para toda la información de salud mantenida, creada y/o recibida por nosotros antes de que se realizaran los cambios de fecha. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso de privacidad en cualquier momento poniéndose en contacto con nuestro Oficial de Privacidad, Tracy Klein. Puede encontrar información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros al final de este Aviso.

    USOS TÍPICOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN DE SALUD

    Mantendremos su información médica confidencial, utilizándola solo para los siguientes propósitos:

    Tratamiento: Podemos usar su información médica para proporcionarle nuestros servicios profesionales. Hemos establecido estándares “mínimos necesarios o necesarios para saber” que limitan el acceso de varios miembros del personal a su información de salud de acuerdo con sus funciones de trabajo principal. Cada miembro del personal está obligado a firmar nuestra declaración de confidencialidad.

    Revelación: Podemos divulgar y/o compartir su información médica con otros profesionales de la salud que le proporcionan tratamiento y/o servicio. Estos profesionales tendrán una política de privacidad y confidencialidad como esta. Su información de salud también puede ser revelada a su familia, amigos y/u otras personas que usted elija involucrar en su cuidado solo si usted está de acuerdo en que podemos hacerlo.

    Pago: Podemos usar y divulgar su información médica para solicitar el pago de los servicios que le proporcionamos. Esta divulgación involucra a nuestro personal de la oficina de negocios y puede incluir organizaciones de seguros u otras empresas que pueden involucrarse en el proceso de envío de declaraciones por correo y / o la recopilación de saldos no pagados.

    Emergencias: Podemos usar o divulgar su información médica para asesorar o ayudar a notificar a un familiar o a cualquier persona responsable de su atención en caso de una emergencia que involucre su atención, su ubicación, su condición general, incluida la muerte. Si es posible, le brindaremos la oportunidad de oponerse a este uso o divulgación. En condiciones de emergencia o si usted está incapacitado, usaremos nuestro juicio profesional para revelar solo esa información directamente relevante para su atención.

    También utilizaremos nuestro juicio profesional para hacer interferencias razonables de su mejor interés al permitir que alguien recoja archivos, recetas, radiografías u otras formas similares de información de salud y/o suministros a menos que nos haya aconsejado lo contrario.

    Operaciones de atención médica: Usaremos y divulgaremos su información médica para mantener nuestra práctica operable. Ejemplos de personal que puede tener acceso a esta información incluyen, pero no se limitan a nuestro personal de registros médicos, revisores de salud o de gestión externos, y personas que realizan actividades similares.

    Requerido por la ley: Podemos usar o divulgar su información médica cuando así lo exija la ley (orden judicial o administrativa, citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal). Usaremos y divulgaremos su información cuando lo solicite la seguridad nacional, inteligencia, otros funcionarios estatales y federales, y/o si usted es un recluso o está bajo la custodia de las fuerzas del orden.

    Abuso o negligencia: Podemos divulgar su información médica a las autoridades apropiadas si creemos razonablemente que usted es una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica o la posible víctima de crímenes más aéreos. Esta información se divulgará solo en la medida necesaria para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad o la de otros.

    Responsabilidades de salud pública: Divulgaremos su información médica para reportar problemas con productos, reacciones a medicamentos, retiros de productos, exposición a enfermedades/infecciones, y para prevenir y controlar enfermedades, lesiones y/o discapacidades.

    Servicios relacionados con la salud de marketing: No utilizaremos su información médica con fines de marketing a menos que tengamos su autorización por escrito para hacerlo.

    Seguridad Nacional: La información sanitaria del personal de las Fuerzas Armadas puede ser revelada a las autoridades militares bajo ciertas circunstancias. Si la información es necesaria para la inteligencia legal, contrainteligencia u otras actividades de seguridad nacional, podemos divulgarla a funcionarios federales autorizados.

    Recordatorios de citas: Podemos usar o divulgar su información médica para proporcionarle recordatorios de citas, incluidos, entre otros, mensajes de correo de voz, postales o cartas.

    SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD COMO PACIENTE

    Acceso: A petición escrita, usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener copias de su información médica (y la de una persona para la que es tutor legal). Habrá algunas excepciones limitadas. Si desea examinar su información médica, tendrá que completar y enviar un formulario de solicitud apropiado. Póngase en contacto con nuestro oficial de privacidad para obtener una copia del formulario de solicitud. También puede solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección al final de este aviso. Una vez aprobado, se puede hacer una cita para revisar sus registros. Las copias, si se solicitan, comenzarán en $25 para las primeras 20 páginas y 15 centavos más por cada página adicional a partir de entonces, incluyendo el tiempo del personal cobrado será de $75 por hora más el tiempo requerido para localizar y copiar su información de salud. Si desea que se le envíen las copias por correo, también se le cobrará el franqueo. Si prefiere un resumen o una explicación de su información de salud, la proporcionaremos por una tarifa. Póngase en contacto con nuestro oficial de privacidad por una tarifa y / o para una explicación de nuestra estructura de tarifas.

    Enmienda: Usted tiene derecho a modificar su información médica si considera que es inexacta o incompleta. Su solicitud debe ser por escrito y debe incluir una explicación de por qué la información debe ser modificada. Bajo ciertas circunstancias, su solicitud puede ser denegada.

    Divulgaciones no rutinarias: Usted tiene derecho a recibir una lista de divulgaciones no rutinarias que hemos hecho de su información de atención médica (Cuando hacemos una divulgación rutinaria de su información a un profesional para fines de tratamiento y / o pago, no mantenemos un registro de divulgaciones de rutina; por lo tanto, estos no están disponibles). Usted tiene derecho a una lista de casos en los que nosotros, o nuestros socios comerciales, divulgamos información por razones distintas del tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica. Puede solicitar divulgaciones no rutinarias que se remontan a 6 años a partir del 1 de enero de 2017. La información anterior a ese date no tendría que ser divulgada.

    Restricciones: Usted tiene derecho a solicitar que hagamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información médica. No tenemos que aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, acataremos nuestro acuerdo (excepto en emergencias). Póngase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad si desea restringir aún más el acceso a su información de atención médica. Esta solicitud debe presentarse por escrito.

    PREGUNTAS Y QUEJAS

    Usted tiene derecho a presentar una queja con nosotros si cree que no hemos cumplido con nuestras Políticas de privacidad. Su queja debe dirigirse a nuestro Oficial de Privacidad. Si cree que podemos haber violado sus derechos de privacidad o si no está de acuerdo con una decisión, la tomamos con respecto a su acceso a su información médica, puede quejarse a nosotros por escrito. Solicite un formulario de queja a nuestro Oficial de Privacidad.Apoyamos su derecho a la privacidad de su información y no tomaremos represalias de ninguna manera si decide presentar una queja con nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

    CÓMO CONTACTARNOS

    Nombre de la práctica: OKC Kids Urology, PLLC
    Oficial de Privacidad: Laura McKenzie – 405-844-5221 o Tracy Klein – 405-286-0755
    Aviso de prácticas de privacidad de la HIPAA—Este formulario no constituye asesoramiento legal, y sólo cubre federal, no la ley estatal.

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