Nos comprometemos a brindarle la mejor atención posible y nos complace analizar nuestros honorarios profesionales con usted en cualquier momento. Su clara comprensión de nuestro Acuerdo Financiero es importante para nuestra relación profesional. Pregunte si tiene alguna pregunta sobre nuestras tarifas, política financiera o su responsabilidad financiera.
LOS PACIENTES DEBEN LLENAR LOS FORMULARIOS DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE ANTES DE CONSULTAR AL MÉDICO. SOLICITAREMOS FOTOCOPIAR SU(S) TARJETA(S) DE SEGURO PARA SU ARCHIVO.
- CO-PAGOS – Por ley, DEBEMOS cobrar su copago de seguro designado. Este pago se espera en el momento del servicio. Por favor, esté preparado para pagar el copago en cada visita.
- PLANES FUERA DE LA RED – Si no "participamos" con su plan y ya que se espera el pago en el momento del servicio, se deben hacer arreglos previos con nuestro personal financiero sobre coseguros, deducibles y servicios no cubiertos. Le enviaremos una factura de cortesía a su seguro en su nombre.
Autorización de seguro privado para la asignación de beneficios/liberación de información: Yo, el abajo firmante, autorizo el pago de beneficios médicos a OKC Kids Urology, PLLC por cualquier servicio proporcionado. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cantidad no cubierta por mi contrato. También autorizo a cualquier asistente médico de mi información médica a divulgar información a mi compañía de seguros (o a su agente) información sobre la atención médica, consejos, tratamientos o suministros que me proporcionen. Esta información se utilizará con el propósito de evaluar y administrar reclamos de beneficios.
- PACIENTES DE AUTO PAGO – El pago se espera en el momento del servicio a menos que se hayan hecho otros arreglos financieros antes de su visita.
- CHEQUES DEVUELTOS – Entiendo que hay un cargo de $25.00 por cheques devueltos.
- CANCELACIONES – Acepto el derecho de la clínica de cobrar una tarifa de $35.00 por citas canceladas con menos de un aviso de 24 horas o si el paciente no se presenta a la cita (no se presenta).
- MEDICARE – Presentaremos reclamos a Medicare. El paciente será responsable del deducible y del coseguro del 20%, que se puede facturar a un seguro secundario si usted tiene uno.
Firma de por vida de Medicare en el archivo: Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice en mi nombre a OKC Kids Urology, PLLC por cualquier servicio que me proporcione. Autorizo a cualquier asistente médico de información sobre mí a divulgar al CMS (y a sus agentes) cualquier información para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados. Esta información se utilizará con el propósito de evaluar y administrar reclamos de beneficios.
PADRES DIVORCIADOS/SEPARADOS DE PACIENTES MENORES – El garante es responsable del pago de los servicios prestados. OKC Kids Urology, PLLC no puede estar involucrado con disputas de separación o divorcio. Usted es responsable del pago oportuno de su cuenta. Nuestro personal financiero trabajará con usted y su seguro para evitar enviar cualquier cuenta a una agencia externa para cobrar el pago. Nos reservamos el derecho de enviar cuentas morosas a una agencia de cobro externa.
Aceptamos EFECTIVO, CHEQUES, MASTERCARD o VISA.
GRACIAS por tomarse el tiempo para revisar nuestras políticas. Por favor, siéntase libre de hacer cualquier pregunta o compartir cualquier inquietud con nosotros.