Reconocimiento de la Recepción de la Notificación de las Prácticas de PrivacidadAl firmar a continuación, reconozco que se me ha proporcionado una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad y se me ha informado de cómo la información de salud sobre mí puede ser utilizada y divulgada por los hospitales y las instalaciones enumeradas al principio de este aviso, y cómo puedo obtener acceso y controlar esta información.Nombre del paciente:Imprimir el nombre del paciente o representante:Fecha: Date Format: MM slash DD slash YYYY Descripción de la autoridad del representante personal:No pude obtener el reconocimiento de recibo del paciente para nuestras prácticas de privacidad en el momento del registro porque: El paciente se negó a firmar a pesar de los esfuerzos de buena fe El paciente no estaba acompañado y no estaba alerta y orientado El paciente no estaba acompañado y necesitaba atención de emergenciaOtro (explicar):Título del empleado:Nombre impreso del empleado:Fecha de hoy: Date Format: MM slash DD slash YYYY Consentimiento: Reconocimiento finalmente obtenido, (véase más arriba).También he leido el Aviso de la HIPAA de las Prácticas de Privacidad.EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
