Reconocimiento de la Recepción de la Notificación de las Prácticas de Privacidad

Al firmar a continuación, reconozco que se me ha proporcionado una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad y se me ha informado de cómo la información de salud sobre mí puede ser utilizada y divulgada por los hospitales y las instalaciones enumeradas al principio de este aviso, y cómo puedo obtener acceso y controlar esta información.
Nombre del paciente:
Imprimir el nombre del paciente o representante:
Fecha:
MM slash DD slash YYYY
Descripción de la autoridad del representante personal:
No pude obtener el reconocimiento de recibo del paciente para nuestras prácticas de privacidad en el momento del registro porque:
- El paciente se negó a firmar a pesar de los esfuerzos de buena fe
- El paciente no estaba acompañado y no estaba alerta y orientado
- El paciente no estaba acompañado y necesitaba atención de emergencia
Otro (explicar):
Título del empleado:
Nombre impreso del empleado:
Fecha de hoy:
MM slash DD slash YYYY
Consentimiento:
Reconocimiento finalmente obtenido, (véase más arriba).
También he leido el Aviso de la HIPAA de las Prácticas de Privacidad.
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